様式第1号(第3条関係)
受給者証の受給者番号	　	老人保健法による医療受給者台帳	世帯番号	　	
受給者氏名	　	　	生年月日	年　月　日	取得日	平成　年　月　日	年齢該当	受給者との続柄	　	
	　				喪失日	　	　			
居住地	　	
医療保険	　	被保険者
(世帯主)	　	保険者	名称	　	
		保険種別	　	記号番号	　		住所	　	
	　	被保険者
(世帯主)	　	保険者	名称	　	
		保険種別	　	記号番号	　		住所	　	
障害の認定	認定年月日	非該当年月日	障害の程度	認定号	施行令等	障害認定の基礎となった書類	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
老福	該当区分	取得年月日	取得届出年月日	有効期間	受給者証交付履歴	　	証	番号	交付日	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	　	
	　　認定事由								
	　	喪失年月日	喪失届出年月日	　							
	　	　	　	　							
	　							
標準減額	該当区分	該当年月日	有効期限	交付番号	受理番号							
	　	　	　	　	　							
	長期該当	該当区分	該当年月日	受理番号	　							
		　	　	　	　							
特定疾病	該当区分	該当年月日	疾病名称							
	　	　	　							
備考