様式第1号の2(第3条関係)
負担区分管理台帳	世帯番号	　	
受給者番号	世帯員氏名	生年月日	一定以上所得区分	低所得区分	負担区分	適用年月日	判定事由	判定事由該当年月日	判定年月日	備考	
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	基準額以上／未満
基準額以上／未満
基準額以上／未満
基準額以上／未満
基準額以上／未満	非課税／老福／基準額以下
非課税／老福／基準額以下
非課税／老福／基準額以下
非課税／老福／基準額以下
非課税／老福／基準額以下	　	・　　・
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	基準額以上／未満
基準額以上／未満
基準額以上／未満
基準額以上／未満
基準額以上／未満	非課税／老福／基準額以下
非課税／老福／基準額以下
非課税／老福／基準額以下
非課税／老福／基準額以下
非課税／老福／基準額以下	　	・　　・
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	基準額以上／未満
基準額以上／未満
基準額以上／未満
基準額以上／未満
基準額以上／未満	非課税／老福／基準額以下
非課税／老福／基準額以下
非課税／老福／基準額以下
非課税／老福／基準額以下
非課税／老福／基準額以下	　	・　　・
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	基準額以上／未満
基準額以上／未満
基準額以上／未満
基準額以上／未満
基準額以上／未満	非課税／老福／基準額以下
非課税／老福／基準額以下
非課税／老福／基準額以下
非課税／老福／基準額以下
非課税／老福／基準額以下	　	・　　・
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