様式第2号(第3条関係)
健康手帳・医療受給者証交付簿
交付年月日	受給者番号	氏名	居住地	回収等の年月日	備考	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
(この用紙は、日本工業規格A列4番を標準とする。)