様式第3号の3(第3条関係)
高額医療費支給台帳

　	受給者番号	　	

診療年月	世帯番号
	世帯負担区分	　保険者番号	適用限度額区分	支給額
	支給年月	変更年月	備考	
年	月						年	月	年	月	変更項目	変更事由	調整額	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

高額医療費支給台帳(算定過程)
　	世帯番号	　	

診療年月	世帯負担区分	世帯員受給者番号	保険者番号
	医療機関名
	医療費

	定率負担額
	入外・公費
	窓口徴収額
	現物給付
	外来限度額
	外来支給額
	外来適用後負担	世帯限度額
	世帯支給額
	最終自己負担	高額医療費支給額	備考	
																レセ
	窓口レセ	窓口個人	窓口世帯	変更項目	変更事由	調整額
	
年	月