様式第4号(第3条関係)
損害賠償金、不正利得徴収金等記録票	受給者番号	　	氏名	　	
徴収等の事由	事由発生年月日	徴収金等請求対象期間	医療給付状況	徴収金請求等の状況	第三者の状況
(氏名・住所等)	摘要	
			受診年月等	給付額	徴収金等請求	徴収等			
　	　	自

至	　年　　月
診療分
現物・現金	円	　年　月　日	　年　月　日	　	　	
				(徴収金等請求対象額)
円	

円	

円			
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(この用紙は、日本工業規格A列4番を標準とする。)