様式第5号(第3条関係)
老人保健法による認定証明書交付簿
交付年月日	交付区分	交付番号	受給者番号	氏名	生年月日	転出先市(区)町村名	備考	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
(この用紙は、日本工業規格A列4番を標準とする。)