様式第5号の2(第6条関係)
第　　　号
老人医療の特定疾病認定申請書
	
受給者	受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
	氏名	　	
	生年月日	年　　　月　　　日	男・女	
	居住地	　	
	被保険者番号	　	
疾病の名称	　	
保険者の名称及び所在地	　	

医師の意見欄	　上記の診療を受けていることに相違ありません。

　　　　平成　　年　　月　　日
名称　　　　　　　　　　　
療養取扱機関の所在地　　　　　　　　　　　
医師名　　　　　　　　　　印	

　上記のとおり老人医療特定疾病受領証の交付を申請します。

　平成　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　
申請者　(居住地)　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　藍住町長　　殿