様式第7号(第6条関係)

第　　　　　号

老人医療の一部負担金減免証明書	
受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	
受給者	氏名	　	
	生年月日	明治
大正　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
昭和	
	居住地	　	
減額、免除の別	　減額(　　　　　　　　円)、　免除	
有効期間	　自　平成　　　　年　　　　月　　　　日
　至　平成　　　　年　　　　月　　　　日	
　上記のとおり老人医療の一部負担金を	減額
免除	しているものであることを証明する。	

　　　　平成　　年　　月　　日

藍住町長　　　　　　　　　　印	
(この用紙は、日本工業規格A列4番を標準とする。)