様式第11号(第15条関係)

老人保健法による認定証明書交付申請書

　平成　年　月　日　　　　　　　　　　　　　に転出	
するので	老人保健法第25条第1項第2号の障害認定証明書

老人保健法施行令第14条第5項の特定疾病認定	の交付を申請します。	

　　　　平成　　年　　月　　日

旧住所　　　　　　　　　　　　
申請者　新住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　　　　藍住町長　　　　　　　　　　殿