様式第13号(第16条～第16条の4関係)

第　　　号
平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　殿

藍住町長　　　　　　　　　　印
	
老人保健法による	医療費
移送費
標準負担額差額
高額医療費	支給決定通知書	

　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった	
　老人保健法による	医療費
移送費
標準負担額差額
高額医療費	支給申請については、次のとおり決定いたしま	

したので通知します。

記
支給決定額　　　　　　　　円
支払年月日　　　　　　年　　月　　日
支払場所　　　　　　　　　　　　　　

　　なお、この決定に不服があるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して60日以内に徳島県知事に対して審査請求することができます。
　　又は、この通知書を受けた日から6か月以内に藍住町を被告として処分の取消しの訴えを提起することができます。
　　※処分の通知を受けた日から6か月以内であっても、処分の日から1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。また、知事に対して再審請求をした場合には、その審査請求に対する採決の送達を受けた日から6か月以内に処分の取消しの訴えを提起しなければならないこととされています。