様式第3号(第9条関係)

平成　　年　　月　　日

　　藍住町長　　　　殿

　	所在地又は住所	　	
　	代表者又は氏名	　	

実績報告書

　補助事業が完了したので、藍住町商工業振興事業補助金交付規則第9条の規定により関係書類を添えて報告します。

　1　事業名

　2　補助金の交付指令番号

　3　関係書類
　　(1)　事業の目的
　　(2)　事業の内容
　　(3)　経費の配分
　　(4)　事業の効果
　　(5)　事業完了年月日
　　(6)　収支精算書

　1　事業の目的

　2　事業の内容

　3　経費の配分
事業名	総事業費	負担区分	備考	
		町費	自己負担	その他		
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	
　4　事業の効果

　5　事業完了年月日

　6　収支精算書
　　(1)　収入の部
区分	本年度精算額	本年度予算額	比較	備考	
			増	減		
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	
　(2)　支出の部
区分	本年度精算額	本年度予算額	比較	備考	
			増	減		
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
計