平成　　　年　　　月　　　日
　藍住町長　　　　　　　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印

延滞金減免申請書(決議書)

　次のとおり延滞金の免除を受けたいので、藍住町税減免規則の規定に基づき申請します。
　なお、減免基準に該当しない場合及び納付期限(分納誓約の納付期限を含む。)までに納付しなかった場合は、通常の延滞金が課されることに異議ありません。
納税義務者	住所又は所在地	　	
	氏名又は名称	　	生年月日	　	
	職業	　	勤務先	　	
	減免申請額	円　平成　　年　　月　　日現在	
減免内容	年度	税目	減免税額	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
申請理由	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
　※以下は記入しないでください。
処理	受理　平成　年　月　日	決裁　平成　年　月　日	備考	起案者	
	起案　平成　年　月　日	通知　平成　年　月　日		　	
	　　上記のとおり減免してよろしいか。
藍住町減免規則第　　　　号に該当			
	町長	副町長	課長	主幹・補佐	主任	課員	
	　	　	　	　	　	　	

延滞金減免(申請棄却)決定通知書

平成　　年　　月　　日

住所又は所在地

氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　様

藍住町長　　　　　　　　　　　

　平成　　年　　月　　日付けで申請のあった延滞金の減免について、次のとおり減免(申請棄却)決定したので通知します。

　　　　　　　　延滞金減免額　　　　　　　　　　　　　　円

　　　　　　　　延滞金等の明細　　別紙のとおり

　　　　　　　　申請棄却理由