別紙様式第1号(規則第5条第2項関係)
診断書
氏名	　	生年月日	年　月　日	性別	男・女	
傷病名	　	負傷発病年月日	年　月　日	
障害の部位	　	初診年月日	年　月　日	
既往症	　	既存障害	　	治ゆ年月日	年　月　日	
療養の内容及び経過	　	
障害の状態の詳細	(図で示すことができるものは図解すること)	
関節運動範囲	種類範囲
部位	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	右	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	左	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	右	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	左	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	右	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	左	　	　	　	　	　	　	　	　	
上記のとおり診断します。　　　　　　郵便番号　　　　　電話番号　	
　　　　年　　月　　日	病院又は診療所の	所在地　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　	
　	診療担当者氏名	
　　　　　　　　　　　　　　印