別紙様式第10号(規則第16条第1項関係)

違約金支払免除申請書

　　下記のとおり違約金の支払免除を申請します。

　　　　　　　　年　　月　　日

借受人　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　 　　　　　　　　　　　　
連帯保証人　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　 　　　　　

　　藍住町長　　　　　　　　　　殿

記

貸付番号	　	　	
支払免除を申請する違約金の金額	円　	
内容	回　数	期　　別	元　　金	利　　子	申請日まで
の違約金	
	　	年 　月期	　	　	　	
違約金の支払免除を要する具体的な理由