別紙様式第16号（規則第19条関係）

氏名等変更届

貸付番号	　	　	
借受人	氏名	　	住所	　	
連帯保証人	氏名	　	住所	　	
○で囲むこと
1　住所変更
2　改姓又は改名
3　死亡又は行方不明
4　その他	(変更の内容)	
　災害援護資金を借用中のところ、上記のとおり変更いたしましたのでお届けいたします。

　　　　　　　年　　月　　日

借受人(又は同居の親族)　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　 　

連帯保証人　　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　 　
　

　藍住町長　　殿