様式第1号(第3条、第3条の2関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　重度心身障がい者等医療費受給者認定(更新)申請書
　	ふりがな	手帳交付年月日	
	氏名　　　　　　　　　男・女	番号	
	生年月日　　　　年　　月　　日	居住地
(住所)	
	過去における当該市町村での受給者証等の番号	　		
配偶者	氏名	住所	
①　扶養義務者	氏名	住所	
	受給者との続柄		
所得状況
扶養親族等控除	受給者の所得状況	配偶者の所得状況	①の扶養義務者の所得状況	
②　控除対象配偶者及び扶養親族の合計数	人	人	人	
③　前年の所得額	円	円	円	
④　　　　　控除	雑損	円	円	円	
	医療費	円	円	円	
	社会保険料	円	円	円	
	小規模企業共済等掛金	円	円	円	
	配偶者特別	円	円	円	
	障がい者(特別障がい者を除く。)である同一生計配偶者及び扶養親族の合計数	人	※
円	人	※
円	人	※
円	
	特別障がい者である同一生計配偶者及び扶養親族の合計数	人	※
円	人	※
円	人	※
円	
	障がい者・特別障がい者・老年者・寡夫(婦)・寡婦の特例・勤労学生の別	障・特障・寡
寡特・勤	※
円	障・特障老・勤	※
円	障・特障・老寡・寡特・勤	※
円	
	
地方税法附則第6条第2項（肉用牛の売却による農業所得の免除）等に係る所得額	円	円	円	
	本年の災害・医療費	円	※　　　　　円	円	※　　　　　円	円	※　　　　　円	
※控除後の所得額	円	円	円	
保険
加入医療	被保険者氏名	　	受給者との続柄	　	住所	
	⑤　保  　　 険 　 　 種 　　  別	政・組・船・共・国・高	被保険者証の記号番号	　	附加給付等の有無	有・無	
	被保険者証発行機関名	　	所在地	　	
⑥　受 給 者 認 定 申 請 事 由	1　重度障がいを有するようになったため　　4　その他
(　　　　　　　　　　　　　)
2　転入してきたため
(交付事由発生年月日　　　　　年　　月　　日)
3　保険に新たに加入したため	
※　審査	　	
　上記のとおり、重度心身障がい者医療費受給者の認定を申請いたします。
この申請につき、町長が私又は、私の世帯員の税務関係情報の調査を行うこと及び税務関係課長が回答することに同意します。
　　　　　　　年　　月　　日
住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　氏名　

徳島県　藍住町長　　　　　　　　　殿　　　　　　　　　　　 TEL	

○　附加給付等がある場合は、委任状等の書類を添付してください。
○　※印の欄は記入しないでください。
○　字は楷書ではっきり書いてください。		

注意

　この用紙は、重度心身障がい者等医療費受給者の認定申請書又は重度心身障がい者等医療費受給者認定更新申請書を提出する際に使用して下さい。
　受給者の認定申請をする場合には、標題の“更新”の字を抹消して提出して下さい。また、受給者の認定更新申請をする場合には、加入医療保険の欄及び受給者認定申請事由の欄は記入しないで提出してください。

①の欄　あなたの子、孫その他の直系血族又は兄弟姉妹のうち、主としてあなたの生計を維持している人について書いてください。

②の欄　所得税法に定める同一生計配偶者及び扶養親族の合計数を書いてください。
　　　　なお、所得税法に定める老人扶養親族があるときはその人の数を(　)内に再掲して下さい。

③の欄　前年の所得のうち、地方税の総所得金額、退職所得金額、山林所得金額、長期・短期譲渡所得金額及び所在地等になお所得の額がないときは「なし」と書いてください。

④の欄

　1　「雑損」、「医療費」、「社会保険料」、「小規模企業共済料金」及び「配偶者特別」の欄には、前年の所得について地方税法に定める雑損控除、医療費控除、社会保険料控除又は小規模企業共済等掛金控除又は配偶者特別控除を受けたときに、それぞれの控除額を書いてください。

　2　「障がい者(特別障がい者を除く)である同一生計配偶者及び扶養親族の合計数」の欄には、②の欄の同一生計配偶者及び扶養親族のうち、地方税法に定める特別障がい者以外の障がい者である人の数を書いてください。

　3　「特別障がい者である同一生計配偶者及び扶養親族の合計数」欄には、②の欄の同一生計配偶者及び扶養親族のうち、地方税法に定める特別障がい者である人の数を書いてください。

　4　「障がい者・特別障がい・老年者・寡夫(婦)・寡婦の特例・勤労学生の別」欄には、あなたや扶養義務者等が地方税法に定める特別障がい者以外の障がい者若しくは特別障がい者、老年者(受給者については不要)、寡夫(婦)・寡夫の特例又は勤労学生であるときに、該当するものを○でかこんでください。

　5　「地方税法附則第6条第2項（肉用牛の売却による農業所得の免除）等に係る所得額」の欄には、地方税法附則第6条第2項（肉用牛の売却による農業所得の免除）又は租税特別措置法の一部を改正する法律（平成7年法律第55号）附則第12条の免除(開墾地等の農業所得の免除)若しくは租税特別措置法の一部を改正する法律(昭和47年法律第14号)附則第8条(土地改良事業施行地の後作所得の免除)の免除を受けているときに、その免除に係る所得額を書いてください。

　6　「本年の災害・医療費」の欄には、その損失の金額又はあなたの医療費の額を書いてください。

⑤の欄　該当する保険種別を○でかこんでください。「政」は政府管掌等健康保険、「組」は組合管掌等健康保険、「船」は船員保険、「共」は国家公務員等共済組合、地方公務員等共済組合及び私立学校職員共済組合、「国」は国民健康保険、「高」は後期高齢者医療の略です。

⑥の欄　該当するものに○をつけてください。3まで該当するものがない場合には、4に○をつけて(　)内に受給者認定申請事由を書いてください。

添付書類
　この申請書には、次の書類を提示し、あるいは添えて出して下さい。

　	重度心身障がい者等医療対象者	提示書類	添付書類	
　	知的障がい者

	医療保険証
療育手帳
	○　療育手帳を所持していない者は、児童相談所長等の意見書(様式第10号)	
	身体障害者手帳1級所持者	医療保険証
身体障害者手帳	　	
	身体障害者手帳2級所持者
(3か月以上要介護のもの)	医療保険証
身体障害者手帳	○　医師の証明及び民生委員の意見書(身障2級用)(様式第11号)	
　	身体障害者手帳2級所持者
(3か月以上の介護不要のもの)	医療保険証
身体障害者手帳
	　	
	重複障がい者
	医療保険証
身体障害者手帳
療育手帳	○　療育手帳を所持していない者は、児童相談所長等の意見書(様式第10号)	

上記の他
　1　④欄に記載すべき事実があるときは、その事実を明らかにすることができる書類

　2　本年において、災害により生じた損失があった場合又は重度心身障がい者等に係る医療費を支払った場合は、市町村長の被災についての証明又は医療機関等の医療費等に関する証明

　　　　　　　3　他市町村から転入した場合は、前年の所得の額並びに同一生計配偶者及び扶養親族の数についての当該市町村長の証明書