様式第7号の3(第8条関係)
　　		重度心身障がい者等医療費助成申請書	
　　　　　年　　月　　日　
　　　　　　　　　藍住町長　　　　　　　　　　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　下記のとおり一部負担金を払いましたので、医療費等の支給を申請します。
受給者記入欄	受給者氏名	　	生年月日	
	　　年　　月　　日	
	住所	　	受給者番号	　	
	加入保険	保険の名称	国、(一般・退職〔本人・被扶養者〕)、政、組、船、共	附加給付金の有無	有・無	
		被保険者	　	保険給付割合	／	附加給付金の金額	円	
		保険記号番号	　			高額療養費支払回数	回	
	 他の世帯員の受診状況	氏名	　	医療機関名	　	自己負担金	円	
		氏名	　	医療機関名	　	自己負担金	円	
医療機関等記入欄	受診日	　 　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで受診分	入院日数	日	
			外来日数	日	
	区分	入院	入院外	
	診療報酬点数	　	　	　	　	　	　	　	　	点	　	　	　	　	　	　	　	　	点	
	区分	他法負担点数	　	　	　	　	　	　	　	　	点	　	　	　	　	　	　	　	　	点	
		保険者負担点数
(高額療養費分除く)	　	　	　	　	　	　	　	　	
点	　	　	　	　	　	　	　	　	
点	
		一部負担金　①
(本人負担額)	　	　	　	　	　	　	　	　	
円	　	　	　	　	　	　	　	　	
円	
		訪問看護療養費の総利用料　②	
円　	受診日内の利用回数　　　　　　　　　 回
基本利用料の単価(2日目以降分)　　　　円　(1日目　　円)	
	※　医療の給付に係る一部負担金を①の欄に、訪問看護療養費に係る基本利用料を②の欄にそれぞれ分けて記入してください。	
	　　　　　年　　月　　日
医療機関等所在地　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　 　　　　　　　　　　　	
市町村記入欄	本人負担額　A
①＋②	(高額)療養費負担額	B	附加給付額　C
	支給決定額　D
〔D＝A－(B＋C)〕	受付年月日	　　　年　月　日	
						決裁年月日	　　　年　月　日	
	　	　	　	　			
					支給年月日	　　　年　月　日	
	(高額)療養費の世帯合算及び附加給付金等の算定方法	　	
上記申請による重度心身障がい者等医療費を次の預金口座に振込を依頼します。
金融機関名	支店名	分類	口座番号	（フリガナ）	
			（右詰めでお書きください）	口座名義	
	
1　銀行
2　信用金庫
3　農協	本・支店
本・支所
出張所	1　普通
2　当座									
												
□前回の振込先と同じ口座へ振込