様式第10号(第3条第2項別表関係)
証明書	
申請者住所	　　　　　　　　　　市　　　　　　　　　　町
　　　　　　　　　　郡　　　　　　　　　　村	
申請者氏名	　	
医師等の診断	診断(判定)	
	　　　　　年　　　月　　　日
医師等の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
民生委員等の証明	　	
	　　　　　年　　　月　　　日
民生委員等の氏名　　　　　　　　　　　　　　　	

1	知的障がい児(者)の診断は、こども女性相談センター所長(障がい者相談支援センター所長)によって行い、その他の者の診断は、医師によって行ってください。
2	知的障がい児（者）以外の者の診断にあたっては、裏面も記載してください。

医　　　師　　　の　　　所　　　見	３か月以上にわたって、次のそれぞれの日常生活の動作について２分の１以上を他の介助によらなければ自らできないもの。

イ　食事
ロ　入浴
ハ　排便
二　衣服の着脱
ホ　室内外の移動

※	該当の項目に〇印を付してください。	

（注　意）
　「３か月以上にわたって、次のそれぞれの日常生活の動作について２分の１以上を他の介助によらなければ自らできないもの。」の判断基準は、次の各欄の１～３のいずれかに該当するものをいいます。（〇印を付してください。）

イ　食事	１　箸が使えない
２　自力で食べるが３分の１以上こぼす
３　上記の障がいと同程度以上と認められるもの	

二　衣服の着　脱	１　ひもは解けるが結べな　　い

２　一部介助すれば脱げる（着れる）

３　上記の障がいと同程度以上と認められるもの	

ロ　入浴	１　タオルが絞れない
２　浴槽の出入りに介助がい　　る
３　上記の障がいと同程度以上と認められるもの			

ホ　室内外の移動	１　手を引いてもらい（肩にもたれて）移動する

２　手すりつきの階段が上れない又は下りられない

３　上記の障がいと同程度以上と認められるもの	

ハ　排便	１　便所（便器）へ行けるが紙が使えない
２　介助されて便所（便器）へ行く
３　上記の障がいと同程度以上と認められるもの