様式第13号(第3条第2項別表第2関係)

配偶者が一年以上生死不明であることの確認願

　　　年　　月　　日　
　証明書

　　　　　　　　　　　　殿

申立人住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　
　医療費助成制度(ひとり親家庭等)の認定請求を行うため必要なので、下記のことが事実であることを確認願います。
記	
配偶者の氏名及び生年月日	　　年　　月　　日生　	
生死不明になっている期間	　　　　年　　月　　日から引き続き現在まで	
生死不明になった当時の住所	　	
生死不明になった当時の状況	　	
その後の経過	　	
その他参考事項	　	
証明者
確認欄	
　　年　　月　　日　
　上記の申立てが事実であることを確認します。

証明者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　申立人　　　　　　　　　　殿	
　1　この願は、対象者の配偶者が生死が1年以上明らかでないことにより、医療助成制度(ひとり親家庭等)の認定請求書を提出する場合に添付して下さい。
　2　沈没した船舶に乗っていた場合、その他死亡の原因となるべき危難に遭遇し、その危難が去った後3ヶ月以上父又は母の生死が明らかでないことにより、医療助成制度の認定請求書を提出する場合に警察署、その他官公署、関係会社等の証明書を添付して下さい。