様式第15号(第3条第2項別表第2関係)
　	配偶者が海外にあるためその扶養が受けられないことの確認願	　	

　　年　　月　　日
　官公署
　(民生児童委員)

　　　　　　　　　　　　　　　殿

申立人　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

　医療助成制度(ひとり親家庭等)の認定請求を行うために必要なので下記のとおり配偶者が海外にあるため、その扶養を受けることができないことを確認願います。
記	
夫又は妻の氏名及び生年月日	　　年　　月　　日生	
扶養を受けられなくなった年月日	　　　　年　　月　　日から引き続き現在まで	
扶養を受けることができない理由	　	
官公署等確認欄	
　　年　　月　　日　

　上記の申立てが事実であることを確認します。

官公署等　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　申立人

　　　　　　　　　　　　　殿	
　この願は、医療助成制度(ひとり親家庭等)の認定請求をする児童と父又は母が、児童の母又は父が海外にあるためその扶養を受けることができないときに提出して下さい。