その他様式(第3条第2項別表関係)

　　　　　　　　重　　　　　　委任状

受任者　　　　　　　　　　長殿　　　　

　上記の者に対して、次の事項を委任します。
　私又は私の被扶養者である　　　　　　の　　年　　月　　日以降の療養に係る療養費附加金の受領に関すること。ただし、保険者が当該療養に係る療養費に相当する金額を保険医療機関等に支払う場合であって、かつ、重度心身障がい者等医療費助成条例の規定により貴市町村が保険の自己負担分を当該保険医療機関等に支払う場合に限ること。
　なお、上記により受領した療養費附加金については、貴市町村が保険医療機関等に支払う当該療養に係る医療費に充当されたいこと。

　　　　　　　　年　　　月　　　日

委任者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(被保険者証記号番号　　　　第　　　　号)