その他様式(第8条第2項関係)

(表)
重　　国民健康保険高額療養費支給申請書
(　　　　年　　　　月診療分)
①被保険者証の記号番号
	②療養をうけた被保険者の氏名・生年月日	

年　　月　　日	③世帯主(組合員)との続柄	　	
④傷病名	　	
⑤療養を受けた病院、診療所薬局等の名称及び所在地	名称
所在地	　	
⑥⑤の病院等で療養を受けた期間	年　　　月　　　日から
同月　　　日まで	　　　　　日間	
⑦⑥の期間に受けた療養に対し病院等で支払った額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
⑧備考	　	
　　上記のとおり申請します。
　　　　　　年　　　月　　　日

世帯主(組合員)住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
　　市町村長
　　国民健康保険組合理事長	　殿	
委任状	　　私は高額療養費の受領を次の代理人に委任します。
　　　　　　年　　　月　　　日

世帯主　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
(組合員)氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
	代理人	住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	

(裏)

(注)
1　この申請書は、次によって作成して下さい。
　(1)　歴月ごと、被保険者ごとに作成して下さい。
　(2)　療養を受けた医療機関に医科と歯科があるときは、医科と歯科別に作成して下さい。
　(3)　同じ医療機関で、入院した期間と通院した期間があるときは、別々に作成して下さい。

2　⑥欄の療養を受けた期間は、療養を受けた期間のうち、同一月内の期間についてのみ記入して下さい。

3　⑦欄の病院等で支払った額は、支払った額のうち、いわゆる保険診療分について記入し、保険診療とならない特別室料、歯科で認められている差額徴収額については除いて下さい。
　ただし、その額が明確でないときは、医療機関等で支払った額を記入し備考欄にその旨記入して下さい。

4　領収書があれば、この申請書に添付して下さい。無い場合は結構です。