様式第2号(第4条関係)
医療機関の方へ
1　この証を持参している者は、医療保険の自己負担分を市町村より助成される対象者です。
2　この証を持参している者に医療保険の自己負担分が発生した際には、入院時食事療養費又は入院時生活療養費の自己負担金(標準負担額)以外の自己負担分は従来と同様に国保連合会又は支払基金へ請求手続きを行って下さい。	　	受給者のみなさんへ
1　この証は、徳島県内の保険医療機関等で保険医療の自己負担分(入院時食事療養費分又は入院時生活療養費分を除く)を支払わないで受診することができる証ですから大切に保持して下さい。
2　保険医療機関等においても診療を受ける場合は、被保険者証(又は組合員証)に添えてこの証を必ず窓口に提出して下さい。
3　徳島県外の保険医療機関等で診療を受ける場合は、自己負担分を支払い、療養費支給済証明書(又は領収書)を発行してもらい、市町村長に申請して下さい。
4　受給者の資格がなくなったときは、速やかにこの証を市町村長に返還して下さい。
5　氏名、居住地等に変更があったときは14日以内に市町村長にその旨を届け出て下さい。
6　この証を破ったり、汚したり又は失ったりしたときは再交付を受けて下さい。
7　有効期限を経過したときは、この証を使用することはできませんから速やかに市町村長に返して下さい。
8　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。	　	　重度心身障がい者等医療費受給者証

公費負担者番号　4636	
				記号	　徳―	番号	　	
				受給者	居住地	　	
					氏名	　	　	
					生年月日	年　　月　　日　 　	
				有効期間	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	
				発行機関名及び印	　徳島県藍住町長	
				交付年月日	　　年　　月　　日	
」