様式第4号(第5条関係)

　　

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　殿

藍住町長　　　　　　　　　　印

重度心身障がい者等医療費受給者認定申請却下通知書

重度心身障がい者等
ひとり親家庭等

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった　　　　　　　　　　　　医療費受給者認定申請については、次の理由により申請を却下しましたので通知します。

　(理由)

（備考）
　なお、この決定について不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に藍住町長に対して審査請求することができます。
　また、この決定の取消しを求める訴えをする場合は、この決定があったことを知った日から６か月以内に、藍住町を被告として（訴訟において市町村を代表する者は藍住町長となります。）提起することができます。
　ただし、正当な理由がない限り、この決定の日から１年を経過したときは、提起することができません。