様式第5号(第6条関係)
　　　　　　　重度心身障がい者等医療費受給者証(認定書)再交付申請書	
受給者証

(認定書)	氏名	生年月日	
	男・女		年　　月　　日	
	住所	徳島県　　　　　　郡　　　　　　町

重度心身障がい者等医療費受給者証記号番号
　　　　　〃　　　　　認定受給者番号
ひとり親家庭等医療費受給者証記号番号	号	
理由

重度心身障がい者等医療費受給者

ひとり親家庭等医療費受給者証	証
認定書

	を	破損
汚
亡失	したのでこの再交付を申請いたします。	

　　　　　　年　　月　　日

　　　藍住町長　　　　殿

(申請者)　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

	
　注　重度心身障がい者等医療費受給者証(認定書)を破損又は汚したため、この申請を
行う場合には、破損又は汚した重度心身障がい者等医療費受給者証(認定書)を添付
して下さい。