介護予防・日常生活支援総合事業の事業者指定に係る届出について

公開日 2023年04月01日

【指定申請】新規申請、更新申請

藍住町介護予防・日常生活支援総合事業を行うためには、指定申請が必要です。

事業開始予定日の1月前までに必要書類を添えて申請書を提出してください。

以下の様式をダウンロードして使用してください。

  

訪問介護相当サービス        

種別

書類名

様式

申請書

介護予防・日常生活支援総合事業指定申請書

第1号様式[DOCX:21.9KB]

指定更新申請書

第4号様式[DOCX:21.5KB]

添付書類

指定申請に係る添付書類一覧

【訪問】添付書類一覧[DOCX:23.5KB]

訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項

付表1[XLSX:21.9KB]

登記事項証明書(原本)

 

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

参考様式1-1[XLSX:106KB]

資格証の写し、雇用契約書の写し又は誓約文

 

管理者経歴書

参考様式6 [DOC:39KB]

サービス提供責任者経歴書

参考様式6-2[DOC:39.5KB]

事業所の平面図

参考様式2 [XLSX:11.6KB]

外観及び内部の様子が分かる写真

 

運営規程

 

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式4 [XLSX:10.5KB]

誓約書

参考様式5 [XLSX:12.9KB]

事業費算定に係る体制等に関する届出書

別紙1[XLS:55KB]

事業費算定に係る体制等状況一覧表

別紙1-4[XLSX:38.6KB]

要綱第9条の規定に該当しない旨の誓約書

参考様式7[DOCX:17.9KB]

町税等の納税状況調査同意書 参考様式8[DOC:49.8KB]
社会保険及び労働保険への加入にかかる確認票 参考様式10[XLSX:17.2KB]

訪問介護相当サービス申請書類一式[ZIP:297KB]

 

通所介護相当サービス

種別

書類名

様式

申請書

介護予防・日常生活支援総合事業指定申請書

第1号様式[DOCX:21.9KB]

指定更新申請書

第4号様式[DOCX:21.5KB]

添付書類

指定申請に係る添付書類一覧

【通所】添付書類一覧[DOCX:23.6KB]

通所型サービス事業所の指定に係る記載事項

付表2[XLSX:25.7KB]

登記事項証明書(原本)

 

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

参考様式1-2[XLSX:306KB]

資格証の写し、雇用契約書の写し又は誓約文

 

サービス提供実施単位一覧表

参考様式9[DOCX:15.1KB]

日課表等(サービス提供単位ごとのサービス内容が分かるもの)

 

管理者経歴書

参考様式6 [DOC:39KB]

生活相談員経歴書

参考様式6-3 [DOC:40.5KB]

事業所の平面図、設備・備品等一覧表

参考様式2 [XLSX:11.6KB]

参考様式3[XLSX:12.5KB]

外観及び内部の様子が分かる写真

 

運営規程(料金表含む)

 

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式4 [XLSX:10.5KB]

誓約書

参考様式5 [XLSX:12.9KB]

建物の権利関係(賃貸借契約書(写)等、権利関係の分かるものを添付)

 

事業費算定に係る体制等に関する届出書

別紙1[XLS:55KB]

事業費算定に係る体制等状況一覧表

別紙1-4[XLSX:38.6KB]

要綱第9条の規定に該当しない旨の誓約書

参考様式7[DOCX:17.9KB]

町税等の納税状況調査同意書 参考様式8[DOC:49.8KB]

社会保険及び労働保険への加入にかかる確認票

参考様式10[XLSX:17.2KB]

通所介護相当サービス申請書類一式[ZIP:457KB]

 

【変更】指定内容の変更の届出

 

指定の内容を変更する場合は、届出書の提出が必要です。

以下の様式をダウンロードして使用してください。

第2号様式[DOCX:21.3KB]  

変更届添付書類一覧[XLSX:20.3KB]

 

 

【廃止等】事業の廃止、休止、再開の届出

 

事業の廃止、休止、再開をする場合は、届出書の提出が必要です。

以下の様式をダウンロードして使用してください。

廃止・休止届

第2号の2様式[DOCX:16KB]

再開届

第3号様式[DOCX:16.2KB]

 

お問い合わせ

健康推進課介護保険室  

TEL   088-637-3311

FAX   088-637-3312

 

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