公開日 2023年04月01日
【指定申請】新規申請、更新申請
藍住町介護予防・日常生活支援総合事業を行うためには、指定申請が必要です。
事業開始予定日の1月前までに必要書類を添えて申請書を提出してください。
以下の様式をダウンロードして使用してください。
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訪問介護相当サービス |
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種別 |
書類名 |
様式 |
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申請書 |
介護予防・日常生活支援総合事業指定申請書 |
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指定更新申請書 |
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添付書類 |
訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト |
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登記事項証明書（原本） |
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従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
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サービス提供責任者経歴書 |
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平面図 |
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運営規程 |
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利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 |
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誓約書 |
3-3_標準様式5_誓約書[XLSX：13.5KB] | |
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事業費算定に係る体制等に関する届出書 |
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事業費算定に係る体制等状況一覧表 |
（別紙１－４）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（令和６年４月・５月分）[XLSX：58.4KB] |
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通所介護相当サービス |
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種別 |
書類名 |
様式 |
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申請書 |
介護予防・日常生活支援総合事業指定申請書 |
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| 指定更新申請書 | ||
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添付書類 |
通所型サービス事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト |
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登記事項証明書（原本） |
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従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
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平面図 |
3-3_標準様式2 平面図[XLSX：12.1KB] | |
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設備一覧表 |
3-3_標準様式3 設備等一覧表[XLSX：13.1KB] | |
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運営規程 |
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利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 |
3-3_標準様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[XLSX：11.3KB] | |
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誓約書 |
3-3_標準様式5_誓約書[XLSX：13.5KB] | |
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事業費算定に係る体制等に関する届出書 |
（別紙５０）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞[XLSX：23.7KB] | |
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事業費算定に係る体制等状況一覧表 |
（別紙１－４）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（令和６年４月・５月分）[XLSX：58.4KB] |
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【変更】指定内容の変更の届出
指定の内容を変更する場合は、届出書の提出が必要です。
以下の様式をダウンロードして使用してください。
（参考）変更届への標準添付書類一覧（介護予防・日常生活支援総合事業）[XLSX：20.3KB]
【廃止等】事業の廃止、休止、再開の届出
事業の廃止、休止、再開をする場合は、届出書の提出が必要です。
以下の様式をダウンロードして使用してください。
廃止・休止届
別紙様式第三号（三）廃止・休止届出書[XLSX：21.8KB]
再開届
お問い合わせ
健康推進課介護保険室
TEL 088-637-3311
FAX 088-637-3312
