公開日 2023年04月01日
【指定申請】新規申請、更新申請
藍住町介護予防・日常生活支援総合事業を行うためには、指定申請が必要です。
事業開始予定日の1月前までに必要書類を添えて申請書を提出してください。
以下の様式をダウンロードして使用してください。
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訪問介護相当サービス |
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種別 |
書類名 |
様式 |
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申請書 |
介護予防・日常生活支援総合事業指定申請書 |
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指定更新申請書 |
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添付書類 |
指定申請に係る添付書類一覧 |
【訪問】添付書類一覧[DOCX：23.5KB] |
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訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項 |
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登記事項証明書（原本） |
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従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
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資格証の写し、雇用契約書の写し又は誓約文 |
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管理者経歴書 |
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サービス提供責任者経歴書 |
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事業所の平面図 |
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外観及び内部の様子が分かる写真 |
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運営規程 |
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利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 |
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誓約書 |
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事業費算定に係る体制等に関する届出書 |
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事業費算定に係る体制等状況一覧表 |
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要綱第９条の規定に該当しない旨の誓約書 |
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| 町税等の納税状況調査同意書 | 参考様式８[DOC：49.8KB] | |
| 社会保険及び労働保険への加入にかかる確認票 | 参考様式１０[XLSX：17.2KB] | |
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通所介護相当サービス |
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種別 |
書類名 |
様式 |
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申請書 |
介護予防・日常生活支援総合事業指定申請書 |
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| 指定更新申請書 | ||
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添付書類 |
指定申請に係る添付書類一覧 |
【通所】添付書類一覧[DOCX：23.6KB] |
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通所型サービス事業所の指定に係る記載事項 |
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登記事項証明書（原本） |
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従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
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資格証の写し、雇用契約書の写し又は誓約文 |
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サービス提供実施単位一覧表 |
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日課表等（サービス提供単位ごとのサービス内容が分かるもの） |
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管理者経歴書 |
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生活相談員経歴書 |
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事業所の平面図、設備・備品等一覧表 |
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外観及び内部の様子が分かる写真 |
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運営規程（料金表含む） |
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利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 |
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誓約書 |
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建物の権利関係（賃貸借契約書（写）等、権利関係の分かるものを添付） |
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事業費算定に係る体制等に関する届出書 |
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事業費算定に係る体制等状況一覧表 |
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要綱第９条の規定に該当しない旨の誓約書 |
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| 町税等の納税状況調査同意書 | 参考様式８[DOC：49.8KB] | |
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社会保険及び労働保険への加入にかかる確認票 |
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【変更】指定内容の変更の届出
指定の内容を変更する場合は、届出書の提出が必要です。
以下の様式をダウンロードして使用してください。
【廃止等】事業の廃止、休止、再開の届出
事業の廃止、休止、再開をする場合は、届出書の提出が必要です。
以下の様式をダウンロードして使用してください。
廃止・休止届
再開届
お問い合わせ
健康推進課介護保険室
TEL 088-637-3311
FAX 088-637-3312
