介護予防・日常生活支援総合事業の事業者指定に係る届出について

公開日 2023年04月01日

【指定申請】新規申請、更新申請

藍住町介護予防・日常生活支援総合事業を行うためには、指定申請が必要です。

事業開始予定日の1月前までに必要書類を添えて申請書を提出してください。

以下の様式をダウンロードして使用してください。

  

訪問介護相当サービス        

種別

書類名

様式

申請書

介護予防・日常生活支援総合事業指定申請書

別紙様式第三号(四)指定申請書[XLSX:31.3KB]

指定更新申請書

別紙様式第三号(五)指定更新申請書[XLSX:27.6KB]

添付書類

訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト

付表第三号(一) 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項[XLSX:22.7KB]

総合事業_付表第三号(一)チェックリスト_v1[XLSX:23.9KB]

登記事項証明書(原本)

 

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

3-3_標準様式1-1 勤務表 訪問型サービス[XLSX:106KB]

サービス提供責任者経歴書

サービス提供責任者経歴書[DOC:39.5KB]

平面図

3-3_標準様式2 平面図[XLSX:12.1KB]

運営規程

 

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

3-3_標準様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[XLSX:11.3KB]

誓約書

3-3_標準様式5_誓約書[XLSX:13.5KB]

事業費算定に係る体制等に関する届出書

(別紙50)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書<指定事業者用>[XLSX:23.7KB]

事業費算定に係る体制等状況一覧表

(別紙1-4)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(令和6年4月・5月分)[XLSX:58.4KB]

(別紙1-4ー2)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(令和6年6月以降)[XLSX:67KB]

 

 

通所介護相当サービス

種別

書類名

様式

申請書

介護予防・日常生活支援総合事業指定申請書

別紙様式第三号(四)指定申請書[XLSX:31.3KB]

指定更新申請書

別紙様式第三号(五)指定更新申請書[XLSX:27.6KB]

添付書類

通所型サービス事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト

付表第三号(二) 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項[XLSX:31.4KB]

総合事業_付表第三号(二)チェックリスト_v1[XLSX:23.3KB]

登記事項証明書(原本)

 

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

3-3_標準様式1-2 勤務表 通所型サービス[XLSX:304KB]

平面図

3-3_標準様式2 平面図[XLSX:12.1KB]

設備一覧表

3-3_標準様式3 設備等一覧表[XLSX:13.1KB]

運営規程

 

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

3-3_標準様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[XLSX:11.3KB]

誓約書

3-3_標準様式5_誓約書[XLSX:13.5KB]

事業費算定に係る体制等に関する届出書

(別紙50)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書<指定事業者用>[XLSX:23.7KB]

事業費算定に係る体制等状況一覧表

(別紙1-4)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(令和6年4月・5月分)[XLSX:58.4KB]

(別紙1-4ー2)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(令和6年6月以降)[XLSX:67KB]

 

 

【変更】指定内容の変更の届出

 

指定の内容を変更する場合は、届出書の提出が必要です。

以下の様式をダウンロードして使用してください。

(参考)変更届への標準添付書類一覧(介護予防・日常生活支援総合事業)[XLSX:20.3KB]

別紙様式第三号(一)変更届出書[XLSX:20.7KB]

 

 

【廃止等】事業の廃止、休止、再開の届出

 

事業の廃止、休止、再開をする場合は、届出書の提出が必要です。

以下の様式をダウンロードして使用してください。

廃止・休止届

別紙様式第三号(三)廃止・休止届出書[XLSX:21.8KB]

再開届

別紙様式第三号(二)再開届出書[XLSX:18.9KB]

 

お問い合わせ

健康推進課介護保険室  

TEL   088-637-3311

FAX   088-637-3312

 

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