公開日 2018年10月25日
加算の届出については、介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（別紙１）及び介護予防・日常生活支援総合事業費算定に
係る体制等状況一覧表（別紙２）に、各添付書類を添えて提出してください。(加算の算定要件を十分に確認したうえで届出してください。)
別紙１[XLSX：24.7KB] 別紙２[XLSX：27.5KB]
※届出にあたっては、毎月１５日以前に届出書を提出した場合は、翌月から算定、１５日以降に届出書を提出した場合は、翌々月から算定となります。
※介護処遇改善加算については、算定しようとする月の前々月の末日までに届出してください。また、実績報告書については、各事業年度における最終
の加算の支払いがあった月の翌々月の末日までに提出してください。
※事業所評価加算の算定を希望する場合は、前年度の１０月１５日までに届け出を行う必要があります。
|
サービスの種類 |
加算の内容
|
添付書類 |
様式 |
||
|
A2 |
訪問型サービス |
サービス提供責任者体制の減算 |
サービス提供責任者体制の減算に関する届出書 |
||
|
特別地域加算 |
特になし |
|
|||
|
中山間地域等における小規模事業所加算 |
（地域に関する状況）特になし |
|
|||
|
（規模に関する状況） |
|||||
|
加算算定の中止 |
|
|
|||
|
A6 |
通所型サービス |
職員の欠員による減算の状況 |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
||
|
若年性認知症利用者受入加算 |
特になし |
|
|||
|
生活機能向上グループ活動加算 |
特になし |
|
|||
|
運動器機能向上体制 |
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
||||
|
・機能訓練指導員の資格証（写） |
|
||||
|
栄養改善体制 |
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表体制及び勤務形態一覧表 |
||||
|
・管理栄養士の資格証（写） |
|
||||
|
口腔機能向上体制 |
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
||||
|
・言語聴覚士等の資格証（写） |
|
||||
|
選択的サービス複数実施加算 |
特になし |
|
|||
|
事業所評価加算（申出） |
特になし |
|
|||
|
サービス提供体制強化加算 |
・サービス提供体制強化加算に関する届出書 |
||||
|
・サービス提供強化加算に関する確認書 |
|||||
|
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
|||||
|
・介護福祉士の資格証（写）【加算Ⅰ】 |
|
||||
|
・勤務３年以上の職員の雇用契約書（写）【加算Ⅱ】 |
|
||||
|
生活機能向上連携加算 |
・指定訪問リハビリテーション事業所、指定通知リハビリテーション事業所又はリハビリテーションを実施している医療提供施設と連携する旨の契約書等の写し |
|
|||
|
加算算定の中止 |
|
|
|||
|
各サービス共通 |
介護職員処遇改善加算 |
単一で計画書を作成する場合 |
・介護職員処遇改善加算届出書（単一事業所） |
||
|
・介護職員処遇改善計画書 |
|||||
|
・特別事情届出書 |
|||||
|
・就業規則（写）及び給与規程（写） |
|
||||
|
労働保険概算・確定保険料申告書等及び納付書（写） |
|
||||
|
変更届出書 |
|||||
|
・誓約書 |
|||||
|
法人等一括で計画書を作成する場合 |
・介護職員処遇改善加算届出書（法人一括） |
||||
|
・介護職員処遇改善計画書 |
|||||
|
・介護職員処遇改善計画書（指定権者内事業所一覧表） |
|||||
|
・介護職員処遇改善計画書（届出対象都道府県内一覧表）※徳島県及び県内の他市町村指定の事業所がある場合は、必要 |
|||||
|
・介護職員処遇改善計画書（都道府県状況一覧表） |
|||||
|
・特別事情届出書 |
|||||
|
・就業規則（写）及び給与規程（写） |
|
||||
|
・労働保険概算・確定保険料申告書等及び納付書（写） |
|
||||
|
・変更届出書 |
|||||
|
・誓約書 |
|||||
|
介護職員処遇改善加算実績報告 |
・介護職員処遇改善実績報告書 |
||||
|
・介護職員処遇改善実績報告書（指定権者内事業所一覧表） |
|||||
|
・介護職員処遇改善実績報告書（報告対象都道府県内一覧表）※徳島県及び県内の他市町村指定の事業所がある場合は必要 |
|||||
|
・介護職員処遇改善実績報告書（都道府県状況一覧表）※県外に事業所がある場合は、必要 |
|||||
|
・積算資料 |
|||||
