介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る加算の届出について

公開日 2018年10月25日

 加算の届出については、介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(別紙1)及び介護予防・日常生活支援総合事業費算定に

係る体制等状況一覧表(別紙2)に、各添付書類を添えて提出してください。(加算の算定要件を十分に確認したうえで届出してください。)

別紙1[XLSX:24.7KB]  別紙2[XLSX:27.5KB]

 ※届出にあたっては、毎月15日以前に届出書を提出した場合は、翌月から算定、15日以降に届出書を提出した場合は、翌々月から算定となります。

 ※介護処遇改善加算については、算定しようとする月の前々月の末日までに届出してください。また、実績報告書については、各事業年度における最終

の加算の支払いがあった月の翌々月の末日までに提出してください。

 ※事業所評価加算の算定を希望する場合は、前年度の10月15日までに届け出を行う必要があります。

サービスの種類

加算の内容

 

添付書類

様式

A2

訪問型サービス
(従前相当)

サービス提供責任者体制の減算

サービス提供責任者体制の減算に関する届出書

別紙3[XLS:35KB]

特別地域加算

特になし

 

中山間地域等における小規模事業所加算

(地域に関する状況)特になし

 

(規模に関する状況)

別紙4[XLS:30.5KB]

加算算定の中止

 

 

A6

通所型サービス
(従前相当)

職員の欠員による減算の状況

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

参考様式1[XLS:31KB]

若年性認知症利用者受入加算

特になし

 

生活機能向上グループ活動加算

特になし

 

運動器機能向上体制

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

参考様式1[XLS:31KB]

・機能訓練指導員の資格証(写)

 

栄養改善体制

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表体制及び勤務形態一覧表

参考様式1[XLS:31KB]

・管理栄養士の資格証(写)

 

口腔機能向上体制

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

参考様式1[XLS:31KB]

・言語聴覚士等の資格証(写)

 

選択的サービス複数実施加算

特になし

 

事業所評価加算(申出)

特になし

 

サービス提供体制強化加算

・サービス提供体制強化加算に関する届出書

別紙5[XLS:33.5KB]

・サービス提供強化加算に関する確認書

確認書[XLS:31.5KB]

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

参考様式1[XLS:31KB]

・介護福祉士の資格証(写)【加算Ⅰ】

 

・勤務3年以上の職員の雇用契約書(写)【加算Ⅱ】

 

生活機能向上連携加算

・指定訪問リハビリテーション事業所、指定通知リハビリテーション事業所又はリハビリテーションを実施している医療提供施設と連携する旨の契約書等の写し

 

加算算定の中止

 

 

各サービス共通

介護職員処遇改善加算

単一で計画書を作成する場合

・介護職員処遇改善加算届出書(単一事業所)

別紙様式3[DOCX:15.3KB]

・介護職員処遇改善計画書

別紙様式2[DOCX:45.6KB]

・特別事情届出書
※前年度から引き続き算定の事業所で変更がある場合のみ必要

別紙様式6[DOCX:32.8KB]

・就業規則(写)及び給与規程(写)

 

労働保険概算・確定保険料申告書等及び納付書(写)
※前年度から引き続き算定の事業所で変更がある場合は必要
※新規算定事業所は必要

 

変更届出書
※年度途中で届出内容が変更になった場合のみ必要

別紙様式7[DOC:51.7KB]

・誓約書
※新規算定事業所のみ必要

誓約書[DOC:39.9KB]

法人等一括で計画書を作成する場合

・介護職員処遇改善加算届出書(法人一括)

別紙様式4[DOCX:14.9KB]

・介護職員処遇改善計画書

別紙様式2[DOCX:45.6KB]

・介護職員処遇改善計画書(指定権者内事業所一覧表)

別紙様式2(添付書類1)[DOCX:37.8KB]

・介護職員処遇改善計画書(届出対象都道府県内一覧表)※徳島県及び県内の他市町村指定の事業所がある場合は、必要

別紙様式2(添付書類2)[DOCX:33.9KB]

・介護職員処遇改善計画書(都道府県状況一覧表)
※県外に事業所がある場合は必要

別紙様式2(添付書類3)[DOCX:35.2KB]別紙様式2(添付書類3)[DOCX:35.2KB]

・特別事情届出書
※前年度から引き続き算定の事業所で変更がある場合のみ必要

別紙様式6[DOCX:32.8KB]

・就業規則(写)及び給与規程(写)

 

・労働保険概算・確定保険料申告書等及び納付書(写)
※前年度から引き続き算定の事業所で変更がある場合は必要
※新規算定事業所は必要

 

・変更届出書
※年度途中で届出内容が変更になった場合のみ必要

別紙様式7[DOC:51.7KB]

・誓約書
※新規算定事業所のみ必要

誓約書[DOC:39.9KB]

介護職員処遇改善加算実績報告

・介護職員処遇改善実績報告書

別紙様式5[DOCX:37KB]

・介護職員処遇改善実績報告書(指定権者内事業所一覧表)

別紙様式5(添付書類1)[DOCX:37.9KB]

・介護職員処遇改善実績報告書(報告対象都道府県内一覧表)※徳島県及び県内の他市町村指定の事業所がある場合は必要

別紙様式5(添付書類2)[DOCX:34.1KB]

・介護職員処遇改善実績報告書(都道府県状況一覧表)※県外に事業所がある場合は、必要

別紙様式5(添付書類3)[DOCX:34.9KB]

・積算資料
※内容がわかるものであれば、法人作成の様式でも可

参考様式2[XLS:32.5KB]

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お問い合わせ

所属 健康推進課
TEL:088-637-3115